RebiSmart

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Renseignements généraux

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Téléphone	Nom du neurologue

Veuillez nous en dire un peu plus sur vous

1. Quand avez-vous reçu le diagnostic de SEP ?

En attente d'un diagnostic
Moins de 3 mois
3–6 mois
6 mois — 1 an
1–2 ans
3–5 ans
6–10 ans
11–20 ans
20+ ans

2. Suivez-vous actuellement un traitement contre la SEP avec un agent modificateur de la maladie (p. ex., Avonex^®, Betaseron^®, Copaxone^®, Rebif^® ou Tysabri^®) ?

Oui, traitement modificateur de la maladie depuis ans
Non

3. Si vous utilisez ou avez déjà utilisé un agent modificateur de la maladie, quelle(s) méthode(s) d'injection prenez ou preniez-vous ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Sous-cutanée (juste sous la peau) avec un auto-injecteur
Sous-cutanée (juste sous la peau) avec une seringue/aiguille traditionnelle
Intramusculaire (dans le muscle) avec un auto-injecteur
Intramusculaire (dans le muscle) avec une seringue/aiguille traditionnelle
Intraveineuse (faite dans une clinique)
Je ne sais pas

4. Si vous utilisez ou avez déjà utilisé un agent modificateur de la maladie, quelle est ou était la principale difficulté des injections ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Injection douloureuse/inconfortable
Réactions au site d'injection
N'aime pas le dispositif d'injection actuel
Anxiété ou inconfort à l'égard des aiguilles
Lassitude à l'égard des injections traditionnelles
Autre

5. Quels avantages de RebiSmart^MC vous intéressent le plus ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Commodité
Facilité d'utilisation
Traitement personnalisé
Contrôle des injections
Aide au suivi de l'horaire de traitement
Expérience de traitement améliorée

6. Comment avez-vous entendu parler de RebiSmart^MC ?

Matériel d'information dans une salle d'attente
Matériel d'information fourni par mon équipe de soins de santé
Ami/parent/bouche-à-oreille
Médias (radio, télé, journaux/magazines)
Recherche générale sur Internet
Si Internet, veuillez préciser le site :
Autre. Veuillez préciser :

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